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DEMANDE DE PRESTATION EXTRA-LÉGALE

Cher Confrère,

L’état du patient……………………………………… N° SS …………………………

nécessite le port de(s) vêtement(s) compressif(s) suivant(s) :

…………………………………………………………………………………………..

Ces orthèses compressives ne sont pas inscrites sur la LPPR mais sont indispensables au bon rétablissement du patient et éviteront de futures et onéreuses interventions.

En espérant que vous voudrez bien prendre ma demande en considération, je vous prie d’agréer, Cher Confrère, mes respectueuses salutations,

(Signature du prescripteur)

PJ : un devis des orthèses.