Larvothérapie

Pascal TOUSSAINT
(mise à jour : 2008)

L’utilisation de larves pour le traitement des plaies remonte à plusieurs siècles et s’est faite sur tous les continents.

Les aborigènes australiens utilisaient des vers pour nettoyer les plaies depuis des milliers d’années.

Ambroise Pare le premier en compris le bénéfice thérapeutique au 16ème siècle.(1)

Sous le premier Empire, alors qu’il soignait les blessés sur les champs de bataille, le Baron Larrey, Chirurgien de la Grande Armée,  observa que les larves présentes sur les plaies amélioraient la formation du tissu de granulation.(2) La première application clinique des larves a été proposée par Zacharias et Jones pendant la guerre civile américaine.(3)

Le chirurgien William BAER redécouvrit cette technique pendant la 1ère guerre mondiale et fut à l’origine de son extension dans l’entre 2 guerres.(4) L’engouement pour la larvothérapie s’amenuisa après la 2ème guerre mondiale en raison de l’essor des techniques chirurgicales et d’hygiène, et de l’utilisation plus large des antibiotiques. L’émergence de souches bactériennes résistantes aux antibiotiques depuis 20 ans et la curiosité des cliniciens ont ravivé l’intérêt pour cette technique.(3,5)

LES LARVES

Parmi les nombreuses espèces de mouches, seules Lucilia sericata ou Phaenicia sericata conviennent à l’usage thérapeutique. En effet, leurs larves se nourrissent exclusivement de tissus morts à la différence des autres espèces qui consomment également les tissus sains.

Lucilia sericata se développe selon les stades habituels de la métamorphose des insectes : les adultes peuvent se reproduire au bout  de 7 jours et vivent environ 45 jours. Les femelles pondent de 2000 à 3000 œufs qui éclosent en donnant des larves. La vie d’une larve passe par 3 stades et cette phase de  croissance intense dure jusqu’à 6 jours en milieu humide. Pendant cette période, elles se nourrissent de tissu nécrosé en multipliant leur poids par 100, tout en excrétant par leur tube digestif de nombreuses enzymes. Enfin, les larves rassasiées peuvent, dans des conditions d’environnement adaptées, subir une nouvelle transformation, donnant ainsi naissance aux adultes.(6)

La  culture de Lucilia sericata est relativement simple et les œufs faciles à manipuler. Leur production à usage thérapeutique impose des normes d’hygiène et de sécurité bactériologique. Les œufs stérilisés sont élevés dans des couveuses certifiées et stériles. Après éclosion, les larves sont conditionnées selon deux techniques : soit les larves sont utilisées « en liberté » sur la plaies et elles sont enfermées dans des flacons, soit elles sont maintenues dans des sachets stériles hermétiquement clos, les « biobags », qui seront posés directement sur les plaies.. Elles doivent être utilisées dans les 8 heures après éclosion ou conservées entre 8 et 10°c afin de ralentir leur métabolisme.

Larvothérapie pour cicatrisation
Larvothérapie pour cicatrisation
Larvothérapie pourc cicatrisation
Larvothérapie pourc cicatrisation

MECANISMES D'ACTION DE LA LARVOTHERAPIE

La larvothérapie a trois intérêts essentiels : la détersion, la désinfection et la promotion du tissu de granulation.

Détersion

La détersion est une étape essentielle de la prise en charge des plaies chroniques. Elle consiste à débarrasser la surface des plaies des tissus nécrosés et de la fibrine.  Le  mode d’action détersif des larves reste encore imparfaitement connu et on évoque plusieurs mécanismes :

Désinfection

Dans la littérature, on trouve de nombreux articles évoquant le rôle désinfectant des larves.(5,10) Cette action  repose lui aussi sur plusieurs mécanismes

Stimulation du tissu de granulation

Plusieurs études, concernant des ulcères de jambe, des escarres et des plaies de pieds diabétiques,  font état d’une amélioration de la surface des plaies traitées par la larvothérapie avec la prolifération d’un tissu de granulation de bonne qualité  et une cicatrisation plus rapide.(8, 18,19, 20)

Initialement, on pensait que l’accélération de la prolifération cellulaire n’était due qu’à la stimulation mécanique du lit de la plaie par le grouillement des larves. Cet aspect « mécanique » ne peut cependant pas être retenu avec l’utilisation des larves en sachets.

La détersion et l’effet désinfectant n’expliquaient pas tout et des recherches in vitro ont montré que les sécrétions larvaires stimulent la croissance des fibroblastes humains.(21) Cette action positive s’exerce soit directement, soit en potentialisant l’effet de certaines cytokines comme l’interleukine 6 et l’ EGF (Epidermal Growth Factor ) sur la croissance des fibroblastes.

Un effet remodelant de la matrice extra cellulaire a également été évoqué : les sécrétions larvaires diminueraient l’adhésion des fibroblastes au collagène et à la fibronectine par un effet protéolytique, améliorant par là même la prolifération de néo tissu.(8,22)

Enfin des  quantités variables de cytokines pro cicatrisantes et de facteurs de croissances (IL1, EGF, PDGF, TGF beta, FGF et IGF) on été mis en évidence dans les excrétas larvaires mais des recherches sont en cours afin d’en connaître le rôle exact et l’éventuel intérêt thérapeutique.

INDICATIONS DE LA LARVOTHERAPIE

Contre-indications (34)

Effets secondaires

UTILISATION PRATIQUE DES LARVES

Cadre légal

En France, il est possible d’avoir recours à la larvothérapie depuis 2006 exclusivement sous forme de « biobag » et uniquement dans le cadre d’une ATU nominative.

Il est donc nécessaire d’adresser à l’AFSSAPS une demande d’utilisation en précisant l’indication pour chaque patient.

La commande peut alors être adressée au laboratoire producteur qui assurera la livraison dans des délais suffisamment courts pour respecter le cycle des larves.

Poser l'indication

Ce traitement a longtemps été considéré comme un traitement de dernier recours pour des plaies compliquées et résistantes aux soins classiques. En réalité, toutes les plaies fibrino nécrotiques, éventuellement infectées, peuvent bénéficier de cette indication. Le caractère rapide et peu douloureux de la détersion en fait une indication privilégiée dans les plaies douloureuses lors des soins, où chez les patients intolérants aux antalgiques de niveau II ou III. Dans l’expérience de notre service (non publiée), la larvothérapie a permis d’éviter une anesthésie générale chez des patients fragiles pour lesquels un geste de détersion  chirurgicale avait initialement été retenu.

Choix de la technique

Les « biobags » sont seuls autorisés en France. Il s’agit de sachets stériles, relativement opaques, dans lesquels les larves vivent au milieu de particules de mousse permettant de maintenir leur espace vital et autorisant leur croissance.

Différentes tailles sont disponibles.

Cette méthode de soin a plusieurs avantages par rapport à celle des larves appliquées en liberté sur la plaie :

Information du patient

Les patients doivent être avertis de l’utilisation de cette technique. L’intérêt du traitement et les différents effets secondaires doivent lui être expliqués clairement afin de lever les blocages culturels que suscitent un tel traitement.

Un consentement écrit est souhaitable.

Mise en place

Pâte à l'eau autour de la plaie
Pâte à l'eau autour de la plaie
Pose du biobag
Pose du biobag
Compresses humidifiées au sérum
Compresses humidifiées au sérum

Evaluation de l'efficacité

Une détersion complète permet de poursuivre la cicatrisation des plaies soit en cicatrisation dirigée soit avec une greffe.

En cas d’efficacité incomplète, un traitement classique peut être poursuivi mais une deuxième application de larves est possible.

INTERET ECONOMIQUE DE LA LARVOTHERAPIE

Wayman a démontré l’intérêt économique des larves dans la détersion  des ulcères veineux avec un prix  moyen du traitement  de 79£ contre 136£ avec les hydrogels. Ces économies semblent liées à la réduction du temps de détersion, et du nombre de jours d’hospitalisation.(43)

Thomas a comptabilisé le nombre annuel de plaies chroniques (ulcères de jambe, escarres et pieds diabétiques) nécessitant une détersion non chirurgicale au Royaume Uni. Pour toutes ces plaies, il a évalué la durée et le coût de la détersion avec les moyens habituels de traitement et a comparé ces données avec celles rapportées aux larves. Une projection lui a permis d’envisager une économie de 160 million de £ si toutes ces plaies étaient détergées par larvothérapie.(28)

Cette étude qui n’est pas forcément transposable dans le système français d’économie de la santé pose le problème de l’indication de la larvothérapie. Doit elle rester une technique de soin utilisable en dernier recours ou doit elle être proposée en première intention ? De nouvelles évaluations méritent d’être réalisées afin de répondre à ces questions.
 
Les données de la littérature permettent d’envisager la larvothérapie comme un moyen efficace et rapide de détersion. Les notions récentes d’un effet anti bactérien ouvrent en outre de nouvelles perspectives. Les  substances bactéricides découvertes dans les sécrétions larvaires pourraient être une alternative aux traitements antibiotiques systémiques pour des plaies contaminées, y compris par des germes résistants.  L’avenir de cette technique passera peut être par l’inclusion de ces sécrétions dans des vecteurs topiques comme les hydrogels. (44) La levée des à priori culturels vis-à-vis des larves nécessite pour les patients comme pour le personnel soignant une information et une formation qui permettra sans doute de mettre en place des évaluations cliniques plus pertinentes.

Abréviations

Références

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2. LarreyD. Des vers ou larves de la mouche bleue. Clin Chir 1829 ;1 :51.
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