Cicatrisation : innovation et perspectives

Thierry LE GUYADEC
(mise à jour : 2006)

 

La prise en charge des plaies est un art aussi vieux que l’art médical. Initialement développée en France par Ambroise Paré au 18 ème siècle, mise en valeur par les barons Larrey et Percy pendant les guerres napoléoniennes, cette discipline n’est pourtant toujours pas enseignée en dehors de diplômes universitaires au niveau national, que ce soit aux médecins ou aux infirmiers.

 

On estime cependant la prévalence des plaies chroniques (essentiellement ulcères de jambe, escarres et plaies du pied diabétique) à 1 ou 2% de la population générale. Elles représentent en terme de coût et qualité de vie un véritable problème de Santé Publique, qui ira en s’aggravant avec le vieillissement de la population.

 

Heureusement, depuis une vingtaine d’année dans le monde, et en France depuis 1997 (date de la création de la Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations), les innovations s’accélèrent et la prise en charge des plaies s’affine. Parmi ces innovations, nous retiendrons l’utilisation à plus grande échelle des pansements dits « modernes », mais aussi la mise sur le marché de « pansements intelligents », des substituts cutanés greffables ou l’apparition des cultures de peau et des cellules souches. Le principal défi actuel reste donc la transmission aux soignants de ces nouvelles connaissances.

PRINCIPES GÉNÉRAUX DE PRISE EN CHARGE DES PLAIES.

La plupart des experts s’accordent sur un certain nombre de principes généraux (1) :

 

 

MODALITÉS D’UTILISATION DES PANSEMENTS « MODERNES » (3, 4, 5)

Les pansements ne sont pas des médicaments, mais des "dispositifs médicaux". Il n’y a donc pas d’AMM, mais une conformité aux normes européennes (marquage CE). Néanmoins, les études contrôlées ne sont pas obligatoires et le niveau de preuves d’efficacité des pansements n’est souvent pas très élevé…

 

Le remboursement est fait au cm2 mais seuls les pansements inscrits sur la “LPPR” (liste des produits et prestations remboursables) sont remboursés; en fait, les prix des pansements sont libres, mais il existe un prix conseillé, avec un remboursement par la sécurité sociale de 65%.

 

Les différentes classes de pansements (Tableau 1)

FamilleProduitLaboratoire
HydrocolloïdesAskina Biofilm®Braun
Askina Hydro®Braun
Comfeel®, Comfeel plus®Coloplast
Duoderm®, Duoderm E®Convatec
Sureskin®Euromedex
Hydrocoll®Hartmann
Algoplaque®Urgo

Les hydrocolloïdes

 

Ils sont tous dérivés d’un polymère absorbant, la carboxyméthyl-cellulose (CMC). Ils ont des capacités absorbantes importantes (en particulier les hydrofibres, à base de CMC, tellement absorbante qu’elle est classiquement étudiée avec les alginates dans le chapitre suivant). Les hydrocolloïdes (Comfeel®, Duoderm®, Algoplaque®…) ont été les premiers pansements « modernes » mis sur le marché… il y a plus de 20 ans ! Ils existent sous de nombreuses formes : mince, épaisse, bordée, pâte… adaptées à chaque type de plaie. Leur intérêt repose sur leur simplicité d’utilisation, leur durée de vie d’au moins 2 jours en fonction de l’exsudat. Leur inconvénient est qu’ils se transforment au contact de la plaie en un gel malodorant, « pus-like » en dehors de toute infection, qui peut couler hors du pansement irritant la peau autour, inquiétant le malade… Ils favorisent donc parfois la macération, mais aussi un hyper bourgeonnement, réductible par des corticoïdes locaux, et beaucoup plus rarement un eczéma de contact. Les hydrocolloïdes de “nouvelle génération” coulent moins : Cutinova® Hydro, Askina® hydro...

HydrocellulairesAskina ® TransorbentBraun
Biatain®Coloplast
Combiderm®Convatec
Tielle®Johnson & Johnson
Mépilex®Mönlycke
Allevyn®Smith & Nephew
Cutinova Hydro®Smith & Nephew

Les hydrocellulaires

 

Les hydrocellulaires (Tielle®, Allevyn®…), à base de polyuréthane, plus récemment mis sur le marché, évitent ces inconvénients tout en absorbant et maintenant un milieu humide : ils sont donc particulièrement intéressants dans les plaies en partie détergées et modérément exsudatives. Ils sont constitués de 3 couches : film semi-perméable externe, adhésif ou non , une mousse de polyuréthane très absorbante au centre et qui joue un rôle de coussinet, et un couche de transfert au contact de la plaie.

 

Avantages : non adhérents/ très absorbants/ ne se délitent pas au contact de la plaie et pas d’odeur désagréable/ bonne alternative quand la peau est macérée/ peuvent servir de pansements secondaires aux hydrogels, hydrofibres, alginates…

 

Le choix est vaste et difficile pour le néophyte : formes adhésives ou non, formes anatomiques (talon, sacrum, cavités), formes extra-minces. Certaines formes non adhésives (Tielle® S, Allevyn® non adhésif, Combiderm® N…) sont indispensables lorsque la peau périphérique est endommagée ou fragile.

 

Il ne faut pas les utiliser avec du Dakin ou de l’eau oxygénée, qui font fondre la mousse hydrocellulaire. Il existe des formes “atypiques” : Mépilex® au silicone, Cellosorb® Urgo, technologie “lipidocolloïde” ; Hydroclean ® Hartmann à utiliser en phase de détersion...

HydrogelsAskina gel®Braun
Comfeel Purilon®Coloplast
Duoderm Hydrogel®Convatec
SureSkin Hydrogel®Euromedex
Hydrosorb plaques®Hartmann
Nu-Gel®Johnson & Johnson
Hypergel®, Normigel®Mönlycke
Intrasite gel Applipack®Smith & Nephew
Urgo Hydrogel®Urgo

Les hydrogels

 

Les hydrogels (Nu-Gel®, Intrasite gel®, Comfeel® purilon...) se composent de 80% d’eau : destinés au plaies sèches, nécrotiques, ils sont en fait plus « humidifiants » qu’absorbants. Ils nécessitent un pansement secondaire peu absorbant, comme un film ou un hydrocellulaire, pour que leur eau aille dans la nécrose… et pas dans la compresse ! Normalement à usage unique, ils peuvent en pratique à domicile être gardés quelques temps au frais ; à l’hôpital, il faut les verser sur une compresse avant d’entrer dans la chambre du malade, pour pouvoir utiliser le reste chez un autre patient.

Alginates Askina sorb®Braun
Sorbsan®Braun
Algostéril®Brothier
Comfeel Seasorb®Coloplast
Sorbalgon®Hartmann
Algisite M®3 M Santé
Urgosorb®Urgo
HydrofibresAquacel®Convatec

Les alginates et les hydrofibres

 

Bien que de composition différente ils sont regroupés dans la même classe, en raison de leur capacité d’absorption très importante. Ils se présentent sous forme de compresses ou de mèches, qui se transforment en gel au contact des exsudats

 

Les alginates sont des extraits d’algues marines très absorbants (10 à 15 fois leur poids) et aux capacités hémostatiques. Ils détergent la plaie (débris captés par le gel) et contrôlent la prolifération bactérienne par piégeage physique ; ils ne se délitent pas dans la plaie et le retrait non douloureux. Indication : plaie exsudative, infectée ou hémorragique ; contre-indication : plaie non exsudative, Dakin qui le détruit. Ils sont soit pur Algostéril® (Brothier) qui existe en plaque et maintenant en mèche ruban remboursée ; soit associés à de la CMC : Comfeel® Seasorb (Coloplast) ou Urgosorb® (Urgo).

 

Les hydrofibres, hydrocolloïdes particuliers, ont un seul représentant : l’Aquacel®, fibre de CMC absorbant 30 fois son poids, de capacité d’absorption supérieure aux alginates et donc indiqué dans les plaies exsudatives, où il se transforme en une sorte de gel ; il existe pur associé à de la sulfadiazine argentique, en compresse ou en mèche

 

Rappelons que leur utilisation ne doit pas être poursuivie lorsque l’écoulement se réduit : ils deviennent alors douloureux et il faut savoir changer de classe thérapeutique.

Interfaces Physiotulle®Coloplast
Adaptic®Johnson & Johnson
Mépitel®Mönlycke
Urgotul®Urgo
FilmsEpiview®Convatec
Opsite®Smith & Nephew
Tégaderm®3 M Santé

Les interfaces et les films

 

Les anciens tulles gras, peu coûteux, ne sont pas absorbants ; tissés larges, ils risquent d’arracher les bourgeons ; contenant du Baume du Pérou pour certains, ils peuvent être allergisants. En dehors du Corticotulle® pour les plaies hyperbourgeonnantes, du Tulle Bétadiné encore très employé, ils sont généralement déconseillés. Les tulles modernes (Jélonet®) sont plus neutres, mais leur retrait est parfois douloureux et hémorragique.

 

On préfère donc au stade de bourgeonnement et épidermisation les interfaces (Adaptic®, Mépitel®) qui n’ont pas ces inconvénients, ou la nouvelle technologie « lipido-colloïde », tricot synthétique imprégné d’un mélange de paraffine et de CMC (Urgotul®, Physiotulle®). Leur intérêt principal est de ne pas adhérer à la plaie, mais ils doivent être changés tous les 2 jours

 

Les films (Opsite®, Tégaderm®….) sont composés de polyuréthane semi-perméable. Ils ne sont ni absorbants, ni adhérents à la plaie. Transparents, ils permettent un contrôle visuel de la plaie : ils sont indiqués au stade d’épidermisation ou pour recouvrir les sutures.

Pansements au charbonAlione®Coloplast
Carboflex®Convatec
Actisorb Plus® Johnson & Johnson
Carbonet®Smith & Nephew

Les pansements au charbon

 

ces pansements sont un tricot de charbon imprégnés d’ions argentiques (Actisorb plus®) ou non (Carboflex®, Carbonet®, Alione®) ; ils limitent la prolifération bactérienne et les odeurs, mais sont peu absorbants (sauf le Carboflex®). Ils sont indiqués pour les plaies fibrineuses, infectées, malodorantes, par exemple les plaies cancéreuses.

 

Peu adhérents et modérément absorbants : il faut donc un pansement secondaire pour assurer l’absorption

Pansements à l’argentBiatain argent®Coloplast
Aquacel argent®Convatec
Altreet® 
Ialuset plus®Genévrier
Actisorb Plus®Johnson & Johnson
Release argent®Johnson & Johnson
Acticoat®Smith & Nephew
Urgotul S. Ag®Urgo
Tulles NeutresJelonet®Smith & Nephew
Vaselitulle®Solvay

Associations

 

Même si cela augmente le coût du traitement, certaines associations peuvent être intéressantes. Ainsi les hydrogels doivent être recouverts d’un film pour favoriser leur pénétration dans la nécrose, ou on peut associer alginates ou hydrofibres et hydrocellulaires dans les plaies très exsudatives.

Quel pansement choisir ? (Tableau 2)

Phases de la cicatrisation
Phases de la cicatrisation

Le choix se base schématiquement sur la couleur dominante de la plaie (noire, jaune, rouge, rose) :

 

 

Comment faire les pansements ?

Le pansement précédent doit être retiré, éventuellement en l’humidifiant, en faisant attention de ne pas arracher les bourgeons et/ou l’épiderme néoformés. La plaie est lavée au sérum physiologique ou à l’eau et au savon. La nécrose et la fibrine sont retirées à la curette ou au scalpel, éventuellement après anesthésie locale ; par contre, le nettoyage doit être doux en fin de cicatrisation, toujours pour ne pas arracher les jeunes cellules.

 

En cas de macération, la peau autour de la plaie doit être protégée par un topique neutre (vaseline), ou par l’utilisation d’un pansement non adhésif.

 

Les pansements sont à renouveler en moyenne : tous les jours en cas d’infection ; tous les jours ou tous les 2 jours à la phase de nécrose ; tous les 3 à 4 jours lors du bourgeonnement ; tous les 4 à 7 jours lors de l’épidermisation.

Comment faire l’ordonnance ?

Il faut toujours 2 ordonnances :

 

 

Intérêt de ces nouveaux pansements

Nous avons donc à notre disposition de plus en plus de produits remboursés, qui nous permettent de trouver des solutions pour tous nos malades. Ces nouveaux pansements permettent de réduire la fréquence des soins : outre un gain en terme de qualité de vie (par exemple, réduction de la douleur chez l’enfant brûlé), des études récentes montrent que, bien utilisés, ils réduisent le coût des soins (moins de soins infirmiers, moins d’hospitalisation…).

 

Par contre, leur nombre nécessite dans un hôpital un choix et une harmonisation des pratiques.

 

Mais s’ils maintiennent un milieu humide favorable à la cicatrisation, ils n’ont pas par eux-mêmes de propriétés cicatrisantes. Un certain nombre de pansements « intelligents » sont donc en train de voir le jour.

LES ACQUISITIONS RÉCENTES

Les pansements « boostés »

Des nouveaux pansements, dits « biologiquement actifs », ont donc été développés depuis quelques années. Ces nouveaux pansements pourraient, en plus de maintenir le milieu humide, interférer avec les mécanismes de la cicatrisation… En effet, quelle que soit l’étiologie des plaies chroniques, ces dernières sont considérées comme semblables d’un point de vue chimique : il existe localement un déficit en cytokines et facteurs de croissance, peut-être en partie secondaire à une augmentation de l’activité protéolytiques des protéases locales. Ceci a abouti à 2 nouveaux concepts :

 

 

D’autres pansements visent à apporter des constituants du derme :

 

 

Les pansements à l’argent, enfin, sont en pleine expansion :

 

ils sont soit composé d’argent pur : Acticoat®, soit le plus souvent associés : Argent + charbon : Actisorb® Ag+ ; Argent et hydrofibre : Aquacel® Ag ; Argent et Ac hyaluronique : Ialuset + ; alginate et ions Argent : Release® Ag

 

L’argent est présent sous 2 formes :

 

 

L’argent ayant une activité anti-bactérienne à large spectre, ils sont indiqués dans les plaies infectées ou à risque d’infection, les brûlures…. Mais ils ne doivent être utilisés que sur une période courte (quelques semaines), certains auteurs ayant déjà décrit des résistances

Les substituts cutanés et culture de peau (6) :

Les équivalents cutanés non vivants et surtout vivants (LES : Living Equivalent Skin) représentent l’avancée biotechnologique la plus récente dans le traitement des plaies. Les équivalents non vivants sont des supports biocompatibles favorisants par leurs propriétés chimiques et physiques l’activité des cellules de la peau : l’Intégra®, éponge de collagène bovin initialement acellulaire, est secondairement revascularisée et ré habitée par les fibroblastes. Son utilisation est bien validée en pratique dans les brûlures aiguës et il est de plus en plus utilisé dans les séquelles de brûlures

 

Les équivalents vivants obtenus par bio ingénierie tissulaire se divisent en : équivalents épidermiques produits en 3 semaines par culture de kératinocytes autologues sur une membrane biocompatible : leur intérêt est majeur dans la survie des brûlés graves, mais la qualité de la cicatrisation tardive est souvent mauvaise ; les équivalents dermiques : comme le Dermagraft® TC ou Transcyte®, culture de fibroblastes humains sur une matrice résorbable, a obtenu l’agrément dans l’ulcère du pied diabétique ; enfin, les équivalents composites contiennent des éléments dermiques et épidermiques : l’Apligraf® est ainsi commercialisé dans certains pays dans l’ulcère diabétique.

 

Le plus grand problème de ces substituts cutanés est leur rapport qualité prix. S’il se discute peu dans les brûlures où les cultures de kératinocytes sont nécessaires aux grands brûlés, où l’Intégra® assure la qualité à venir de la peau, cet intérêt est beaucoup moins évident dans les plaies de plus petite taille. La commercialisation « en routine » de certains de ces composés paraît bien compromise.

Utilisation de cellules souches :

Fin 2005 ont été utilisées pour la première fois dans l’Ilot Percy des Cellules Souches Mésenchymateuses (CSM), pour le traitement d’une brûlure par irradiation.

 

Ces CSM sont des cellules souches tissulaires multi potentielles pouvant donner naissance aux tissus conjonctifs, os, cartilage, stroma médullaire... La thérapie cellulaire est fondée sur l’injection de ces cellules immatures susceptibles d’acquérir la morphologie et la fonction des cellules déficientes du tissu lésé ; elle est utilisée depuis des années dans les greffes osseuses

 

Des travaux de l’Institut de Radioprotection et de Sûreté Nucléaire sur souris humanisée irradiée ont montré que l’injection de ces CSM améliorait la vitesse et la qualité de la cicatrisation avec une meilleure récupération fonctionnelle de l’activité locomotrice.

 

Un ouvrier chilien gravement irradié à la main a été pris en charge conjointement par le Centre de Traitement des Brûlés (Docteur Carsin), le service de Chirurgie Plastique (Docteur Bey) et par le Centre de Transfusion Sanguine Des Armées (Docteurs Lataillade et Doucet) : des CSM ont été obtenues à partir de la moelle osseuse, puis amplifiées par une technique de culture innovante et injectées au site de la brûlure en association avec une autogreffe. Ce nouveau traitement a permis de soulager le blessé de ses insoutenables douleurs et de lui redonner l’usage de sa main, même s’il faut rester prudent car on sait que des nécroses peuvent réapparaître jusqu’à un an après l’intervention.

 

Le mécanisme d’action de ces CSM est mal connu : il n’existe en effet pas de preuve sur le modèle animal de leur différentiation après l’injection ; on pense qu’elles agissent peut être en apportant des facteurs de croissance en grand nombre.

Autres :

  • la cicatrisation par pression négative avec le système VAC (Vacuum Assisted Closure) se développe, en deuxième intention, dans les plaies en « impasse thérapeutique ». Il apporte parfois des résultats remarquables. Mais le prix de la location de l’appareil, et surtout des mousses de rechange fait qu’il ne peut être prise en charge qu’au cours d’une hospitalisation.

  • VAC
    VAC

    LES PERSPECTIVES

    Dans un avenir plus ou moins lointain, les moyens médicaux existant, en particulier les pansements « boostés », et les substituts cutanés greffables vont devenir plus performants, mais sûrement pas d’utilisation courante. Un grand progrès dans les brûlures serait le développement de dermes artificiels sur lequel pourraient être greffées de grandes surfaces de cultures de kératinocytes, ce qui jusque là a toujours été un échec. La thérapie cellulaire, on l’a vu, est porteuse d’espoir.

     

    Mais dans l’immédiat, nous devons avant tout tendre vers une optimisation et une harmonisation de la prise en charge préventive et curative des patients : à cet effet, depuis 1997 la Société Française et Francophone des Plaies et Cicatrisations (SFFC) organise un congrès annuel, ainsi qu’un diplôme universitaire pluridisciplinaire. D’autres diplômes (comme celui organisé conjointement par les hôpitaux Saint-Louis et Percy) voient le jour. Dans certains hôpitaux se créent des « groupes de plaies et cicatrisation », et surtout de nombreux réseaux ville-hôpital se développent : la guérison complète n’est donc plus un pré requis obligatoire au retour à domicile. Des protocoles de soins harmonisés, des conférences de consensus (sur l’escarre) ont été récemment publiés…

    CONCLUSION

    La mise à la disposition du corps médical (et paramédical) de techniques modernes de cicatrisation accompagnées d’un enseignement adapté, devrait permettre une prise en charge standardisée des plaies, susceptible d’améliorer le confort des patients et de réduire coûts et hospitalisations. Rappelons nous néanmoins que ces nouveaux pansements, bien qu’irremplaçables, ne représentent qu’une partie du traitement des plaies, qui reste avant tout étiologique.

    RÉFÉRENCES

  • 1 Couillet D, Michel JM, Bochaton C, Gury H, Matysiak L. Protocoles de soin de plaies chroniques pour les soignants. Principes généraux et techniques. Ann dermatol Venereol 2001 ; 128 : 1260-4.

  • 2 Winter GD. Formation of the scab and the rate of epithelialization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature 1962, 193 : 293-4.

  • 3 Meaume S, Senet P. Pansements. Aide à la cicatrisation. Encycl Méd Chir, Dermatologie, 98-942-A-10, 1999, 8p.

  • 4 Senet P. Indications et modalités d’utilisation des pansements en dermatologie. Réalités thérapeutiques en Dermato-Vénérologie 1998 ; 76 : 6 – 18.

  • 5 Meaume S. Quoi de neuf dans les pansements en 2003 ? Soins n° 672, supplément Plaies Escarres 2003, janvier/février 2003, p 12 – 14.

  • 6 Lakhel A, Bargues L, Stephanazzi J, Lambert F, Bey E, Moussaoui A, Carsin H. Substituts cutanés. Ann dermatol Venereol 2002 ; 129 : 1205-10.