L'escarre vue par le dermatologue

 Thierry LE GUYADEC, Marie Caroline CHENILLEAU
(mise à jour : 2006)

Le dermatologue n’a bien sûr pas de raison de prendre en charge une escarre  différemment d’un autre spécialiste! Même s’il est souvent appelé au chevet d’un malade surtout pour ses compétences en matière de pansement, il n’oubliera pas que la prise en charge de l’escarre ne peut être que globale et multidisciplinaire (un simple pansement n’a hélas jamais guérie une escarre…).Cette prise en charge a d’ailleurs été parfaitement standardisée dans la conférence de consensus de 2001 (parue entre autres dans Ann Dermatol Venereol 2002 ; 129 : 757 – 65 ou sur www.anaes.fr )

DÉFINITION

L’escarre est une zone localisée de nécrose tissulaire, se développant lors d’une compression des tissus mous, entre une proéminence osseuse et une surface externe sur laquelle repose le sujet.

QUELQUES CHIFFRES

PHYSIOPATHOLOGIE

L’escarre résulte de l’association de facteurs extérieurs au patient, en particulier la pression exercée sur une surface limitée, et de facteurs liés au malade, avant tout l’immobilisation prolongée.

Facteurs extrinsèques

Facteurs intrinsèques (liés au malade)

ÉTIOLOGIE

Escarres de décubitus  (+++)

Escarres : complications

 

CLINIQUE

Siège

Les zones de prédilection sont représentées par les zones d’appui avec une faible épaisseur de revêtement cutané ; par ordre de fréquence décroissante :

 

Quatre stades évolutifs (classification du National Pressure Ulcer Advisory Panel, 1989) :

Escarre de stade 1
Escarre de stade 1

Stade 1 : érythème cutané qui ne blanchit pas lorsque la pression est levée (après 5 mn environ) ; œdème et induration localisée.

Escarre de stade 2
Escarre de stade 2

Stade 2 : atteinte de l’épiderme et d’une partie du derme : phlyctène séreuse ou hémorragique, abrasion superficielle

Escarre de stade 3
Escarre de stade 3

Stade 3 : atteinte complète de la peau (hypoderme) mais ne passant pas le fascia des muscles : aspect noirâtre, cartonné du tégument, entouré d’une bordure érythémateuse et oedémateuse.

Escarre de stade 4
Escarre de stade 4

Stade 4 : perte de substance atteignant et dépassant le fascia, pouvant impliquer muscles, os, articulations, tendons...

COMPLICATIONS

Infectieuses +++ : fonction de la proximité des émonctoires naturels et de l’état des défenses du malade ; il faut différencier simple colonisation bactérienne (physiologique, mais on retrouve des germes au prélèvement) et infection vraie : fièvre, signes inflammatoires locaux,  nature et densité des bactéries rencontrées, biologie (NFS, VS, CRP…)

Extension des escarres, en nombre ou en taille.
Retard ou absence de cicatrisation :

Autres :

RETENTISSEMENT PSYCHOSOCIAL ET SUR LA QUALITÉ DE VIE

Il  s’agit d’une maladie lourde et dévalorisante pour le patient :

TRAITEMENT PRÉVENTIF

Quelques remarques

Importance de la prévention et des mesures prophylactiques.
Toute personne s’occupant des malades à risque a un devoir d’alerte.
La prévention de l’escarre est une urgence.
Sa présence indique un défaut de vigilance

Savoir quels sont les facteurs de risque pour être vigilant :

Deux principaux :

- Mobilité réduite :

- Troubles sensitifs :

 

 

- Autres :

 

Evaluer les facteurs de risque

On s’aide pour cela de différentes échelles, qui doivent avoir été validées par des études  [Norton (la plus simple) ; Waterloo ; Braden (la mieux validée, mais plus compliquée)]. Elles sont appliquées dès le contact initial avec le malade et régulièrement recalculée, en particulier en cas de séjour prolongé ou de modification de l’état du patient

Ces échelles servent par exemple de critères pour choisir le type de support anti escarre à commander.

Score supérieur à 15 : risque faible
Score inférieur à 12 : risque très élevé

Mesures générales de prévention

Leur mise en place commence dès l’identification des facteurs de risque. Elles s’appliquent à tout patient estimé à risque, mais visent aussi à éviter la survenue de nouvelles escarres chez les patients déjà porteurs d’escarre. Rappelons qu’elles concernent l’ensemble des professionnels de santé en contact avec le patient et pas seulement l’infirmière….Les mesures de prévention sont les suivantes :

Identifier les facteurs de risque :

Contrôler les facteurs extrinsèques (pression, cisaillement, friction) :

- Diminuer la pression en évitant les appuis prolongés par la mobilisation, la mise au fauteuil, la verticalisation, la reprise précoce de la marche

- Eviter les forces de friction et de cisaillement

- Minimiser les facteurs intrinsèques

- Favoriser la participation du patient et de son entourage

TRAITEMENT DE L’ESCARRE CONSTITUÉE

Il faut toujours traiter le malade avant de traiter son escarre !

Le traitement doit être à la fois local et général. Il nécessite une prise en charge pluridisciplinaire, l’adhésion des soignants à un protocole de soins rédigé par une équipe compétente, ainsi que la participation active du patient et de son entourage. Il faut bien sûr intensifier les mesures de prévention pour limiter la constitution de nouvelles escarres.

Il faut toujours une description et évaluation initiale, mais aussi savoir assurer le suivi :

L’évaluation initiale :

Evaluation ultérieure :

Principes du traitement local

- plaie anfractueuse : alginates, hydrofibres, hydrocellulaires forme cavitaire,
- plaie exsudative : alginates, hydrofibres,
- plaie malodorante : pansement au charbon ou à l’argent,
- plaie bourgeonnante : hydrocolloïdes, hydrocellulaires,
- bourgeonnement excessif : corticoïde local,
- épidermisation : hydrocellulaire, interface,

- Des critères cliniques :abcès, lymphangite, cellulite, adénopathies, apparition de nouvelles plaies autour, ostéite avec contact osseux.
- Des signes généraux : fièvre, hyperleucocytose, CRP augmentée…
- Bactériologie : plus de 105 germes par gramme de tissu biopsié.


Il n’y a pas d’intérêt démontré des antiseptiques ou des antibiotiques locaux dans ces escarres infectées. On peut s’aider du VAC, des alginates et des pansements au charbon ou à l’argent mais surtout des antibiotiques par voie générale, et bien sûr de la détersion chirurgicale rapide.

Evaluer la douleur et la traiter de façon adaptée :

Utiliser un support adapté

L’intérêt d’un support adapté d’aide à la prévention et au traitement de l’escarre a été démontré en comparaison avec un matelas standard (grade A).

Leur choix dépend du risque d’escarre, des caractéristiques du patient, et des ressources humaines et en matériel disponibles.

Les supports ont été regroupés en 3 concepts :


On s’aidera des critères de choix édictés par l’ANAES :

 



(Les critères de choix d’un coussin de siège sont encore plus délicats).

Corriger les états de dénutrition

Le traitement chirurgical

 Est parfois nécessaire en cas de nécrose tissulaire importante, d’exposition des axes vasculo-nerveux, des os ou en cas d’infection (voir ce chapitre).

CONCLUSION

L’escarre, nécrose ischémique par compression de la peau et des tissus sous cutanés, suppose 2 facteurs pathogènes : immobilité et non perception de la douleur.
Sa prévention est une urgence de la vigilance du personnel soignant (échelle de Norton).
Le traitement préventif comporte : changement de position, adaptation des supports et mesures d’hygiène.
Dans l’escarre constituée, le traitement curatif est indissociable de la poursuite des mesures préventives.